Machtigingsformulier

Machtigingsform

Ja, ik wil helpen...
Hierbij machtig ik Stichting Hulp in Praktijk in Soesterberg
Eenmalig Maandelijks

€
van mijn bankrekening af te schrijven


Voorletters:
Voorvoegsels:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Datum:

E-mail:

Rekeningnummer:
U kunt deze machtiging opzeggen door een e-mail te sturen naar bureau@stichtinghip.nl of dit via uw eigen bank te regelen.


Ik ga akkoord, dat mijn gegevens worden opgenomen in de database van Stichting Hulp in Praktijk. Mijn gegevens worden niet voor andere doeleinden gebruikt dan omschreven in de Privacy richtlijnen van Stichting HiP.